指南背景

• 新型静脉麻醉药应用使合理选用、配伍及个体化给药成挑战
• 传统药物与新型药物比较缺乏高质量循证依据
• 聚焦8种常用静脉麻醉药及多种临床场景和特殊人群
• 针对15项核心临床问题形成52条推荐意见

指南制订过程与方法

制订工作组

• 中国医师协会麻醉学医师分会发起，兰州大学相关中心提供方法学支持
• 启动时间2024年10月2日，定稿时间2025年8月29日
• 包括指导委员会、共识专家组、证据评价组、秘书组、外审专家组

指南使用者和目标人群

• 使用者：各级医疗机构麻醉科医师、重症医学科医师、临床药师、护理人员及科研人员
• 目标人群：手术室内麻醉患者、手术室外诊疗操作需静脉麻醉/镇静患者、ICU需镇静危重症患者、特殊人群

临床问题的收集与遴选

• 秘书组检索相关资料初拟问题清单，归类、去重、合并
• 专家依据PICO/PECO原则构建问题，经2轮德尔菲法调查和1次专家共识会议确定15个核心问题

利益冲突管理和基金资助

• 成员填写利益冲突声明表，无直接相关利益冲突
• 不接受基金资助，工作组成员无偿自愿参与相关工作

注册与计划书

• 在国际实践指南注册与透明化平台注册，编号PREPARE 2025CN916

证据的检索

• 检索多个中英文数据库，时间为2015年1月1日至2025年3月1日
• 明确文献纳入与排除标准

证据质量评估和推荐强度分级

• 采用不同工具评估不同类型研究质量
• 用GRADE方法对证据体质量和推荐意见强度分级，证据质量分4级，推荐强度分强、弱推荐
• 部分问题形成基于专家共识的推荐意见（GPS）

推荐意见的形成

• 证据组拟定推荐意见，秘书组制作决策表，专家组经2轮德尔菲法和1轮专家共识会议达成共识

指南的撰写、传播、实施与更新

• 执笔专家参照规范撰写，指导委员会审核批准
• 多种方式传播推广，发布1 - 2年后评价实施影响，5年后依据流程更新

常用pEEG及麻醉深度监测方法

• 常见pEEG类型：BIS、熵指数、Entro - phy、Nacrotrend指数、患者状态指数、SNA指数、Ai麻醉深度指数等
• 听觉诱发电位（AEP）：听觉是最晚消失和最早恢复的感觉，可反映麻醉深度和觉醒状态
• 不同指南对监测的观点：
  • 2020年美国共识：BIS监测能降低患者术中知晓风险
  • 欧洲指南：丙泊酚镇静时，pEEG尤其BIS监测可提高满意度、缩短镇静时间，但不改善氧合及降低心肺并发症
  • 中国专家共识：精准调控镇静深度的患者、POD高风险患者可从脑电监测获益；深麻醉患者POD发生率更高

不同人群麻醉深度监测情况

小儿

• 脑电波随年龄变化：
  • 6个月以下：以慢波δ振荡为主，BIS监测无临床意义
  • 6个月以上：逐渐出现θ和α振荡，功率随年龄增加
  • 10个月后：α波成静息态主要频段，BIS可用于监测（需结合临床评估）
  • 3岁以上：脑电波稳定包含成年人所有频段
  • 10岁以上：脑电波变化与成年人相似，但γ振荡功率低、爆发 - 抑制阈值低
• 不推荐6个月以下婴儿用BIS监测的原因：
  • BIS算法基于成年人EEG模板，无法解析婴儿δ振荡主导模式
  • 新生儿BIS值与麻醉深度无线性关系
  • 头围小致电极间距不足，信号衰减可达50％
• 不同监测方法在儿童群体情况：
  • BIS：1岁以上儿童静脉麻醉中应用有可靠性，更建议用于大龄儿童；与UMSS评分、年龄相关
  • 熵指数：应用可靠性尚无定论，年龄越小熵指数越高
  • Narcotrend：可降低丙泊酚用量、体动发生率，缩短出室、过度镇静和苏醒时间

成年人

• 静脉麻醉：BIS监测可降低术中知晓发生率、缩短术后睁眼时间；Entrophy监测可缩短术后苏醒时间
• 诊疗性镇静镇痛：BIS监测与临床体征监测在多方面差异无统计学意义
• POD高风险患者：BIS、pEEG监测可降低POD发生率；爆发抑制与POD有关

静脉麻醉药相关临床问题及推荐意见

监测静脉麻醉药的镇静深度

• 建议用镇静评分量表和/或脑电监测评估
• 全身麻醉高危等患者推荐用脑电监测
• 诊疗性操作镇静与麻醉不推荐常规用BIS监测
• 术后谵妄高风险患者建议用脑电监测
• 脑电监测对不同年龄段儿童使用建议

对术中神经电生理监测的影响及选择

• 推荐意见：
  • 需术中神经电生理监测患者，建议选全凭静脉麻醉而非七氟烷（1B）
  • 优先考虑瑞马唑仑、丙泊酚（2B）
  • 术中可用右美托咪定作麻醉辅助用药（2C）
• 推荐原理：IONM技术可提示神经功能改变，减少神经损伤；不同药物对SEP和MEP振幅及潜伏期影响不同
• 证据总结：比较不同药物对IONM影响，部分药物进行meta分析，部分依据RCT结果阐述

对颅内压的影响及选择

• 推荐意见：
  • 神经外科手术，优先选丙泊酚降低颅内压（1A）
  • 头低位腹腔镜手术，用右美托咪定可抑制ONSD增大（2C）
• 推荐原理：不同药物通过多种机制影响颅内压；右美托咪定可抑制脑血管扩张
• 证据总结：丙泊酚可降低颅内压；右美托咪定可抑制ONSD增大；瑞马唑仑和咪达唑仑证据不足

基于优化术中脑氧管理的选择

• 推荐意见：
  • rSO₂下降时，优先排查并纠正其他因素，而非调整或停用静脉麻醉药（GPS）
  • 术中用右美托咪定可提升rSO₂（2C）
• 推荐原理：围手术期脑氧代谢失衡与术后神经认知并发症有关；rSO₂下降原因多样，右美托咪定可减少脑氧摄取率
• 证据总结：纳入多项RCT，部分药物研究有局限性，暂未推荐

不同静脉麻醉药对脑氧参数的影响

• 右美托咪定和生理盐水：右美托咪定组rSO₂更高、脑氧摄取率更低，颅脑损伤患者使用右美托咪定组脑氧摄取率明显低于对照组
• 艾司氯胺酮和生理盐水：艾司氯胺酮对rSO₂的影响与生理盐水差异无统计学意义
• 瑞马唑仑和丙泊酚：瑞马唑仑组rSO₂更高、rSO₂变异度更低
• 环泊酚和丙泊酚：麻醉诱导期对rSO₂影响差异无统计学意义，术中麻醉维持时环泊酚组平均rSO₂和最低rSO₂较高
• 氯胺酮和生理盐水：麻醉诱导后单次静脉注射氯胺酮0.3mg/kg时大脑中动脉脑血流速度与生理盐水差异无统计学意义，氯胺酮有增加全脑或局部脑血流的趋势
• 依托咪酯与咪达唑仑：无法基于临床证据明确二者在围手术期脑氧管理中的价值

维持对术中知晓发生率的影响

• 推荐意见：
  • 不建议使用特定麻醉维持方式降低术中知晓的风险，但应重视维持合适的麻醉深度（2C）
  • 建议使用咪达唑仑预防术中知晓风险（2C）
• 推荐原理：
  • 术中知晓可导致患者术后心理创伤和长期精神健康问题，静脉麻醉药可增加术中知晓风险
  • 在合适麻醉深度监测下，吸入和静脉麻醉药维持术中知晓发生率无明显差异
  • 咪达唑仑有顺行性遗忘作用，可预防术中知晓，需注意剂量选择
• 证据总结：
  • BIS指导下麻醉可降低术中知晓发生率，缩短睁眼时间、定向力恢复时间和离开PACU时间
  • 使用苯二氮草类药物患者术中知晓风险降低，与右美托咪定相比，不增加POD发生率

对苏醒期躁动、术后谵妄和术后认知功能的影响

• 推荐意见：
  • EA高风险的儿童和成年患者，推荐选择丙泊酚全凭静脉麻醉（1B）
  • 全身麻醉患者，不建议为降低POD风险使用特定的麻醉维持方式（2C）
  • 非心脏手术老年患者，建议使用丙泊酚全凭静脉麻醉（尤其靶控输注模式）以降低POCD风险（2B）
  • POCD高风险患者，建议围手术期使用低剂量右美托咪定，同时关注其不良反应（2C）
• 推荐原理：
  • EA可导致严重临床后果，吸入麻醉药是EA危险因素，丙泊酚麻醉可减少EA发生
  • POD是老年患者术后常见并发症，无特定麻醉方式可降低其发生率
  • POCD可延长住院时间、增加死亡率，吸入麻醉药增加其风险，丙泊酚和右美托咪定可降低其风险
• 证据总结：
  • 丙泊酚麻醉可降低儿童和成人EA发生率
  • 右美托咪定可降低POD发生率
  • 丙泊酚全凭静脉麻醉对降低POCD发生效果因情况而异，七氟烷明显增加POCD发生率

对血压、心率的影响

• 推荐意见：
  • 血流动力学不稳定的患者，麻醉诱导选用依托咪酯（1B）、瑞马唑仑或环泊酚（2B）
  • 艾司氯胺酮可降低成年患者低血压和心动过缓发生率，但增加症状发生风险（2B）
  • 低血压、心动过缓患者，谨慎使用右美托咪定（2C）
• 推荐原理：
  • 不同静脉麻醉药对心血管系统作用机制及效应不同
  • 依托咪酯血流动力学稳定性高，瑞马唑仑血流动力学稳定、呼吸抑制风险低，环泊酚对循环系统抑制较丙泊酚轻
  • 右美托咪定降低心率，需警惕心动过缓；氯胺酮与艾司氯胺酮增加血压和心率，有精神相关风险；咪达唑仑对血压和心率影响较轻
• 证据总结：
  • 依托咪酯可降低低血压、心动过缓发生风险，但增加肌阵挛发生风险
  • 瑞马唑仑心血管不良事件发生风险低于丙泊酚，瑞马唑仑和环泊酚心血管安全性优于丙泊酚
  • 艾司氯胺酮联合丙泊酚可预防成年患者低血压、降低心动过缓发生风险，但增加精神症状发生风险，儿童使用有视觉障碍和头晕风险
  • 右美托咪定与收缩压降低和心率减慢明显相关

对全身麻醉患者术后恶心呕吐（PONV）的影响

• 推荐意见：
  • PONV高风险的非心脏手术患者，麻醉维持方案首选丙泊酚全凭静脉麻醉(2D)
  • 建议术中使用右美托咪定作为辅助药物，以降低PONV发生率（2C）
• 推荐原理：
  • PONV影响患者舒适度和术后恢复，女性等是主要危险因素
  • 丙泊酚全凭静脉麻醉可发挥抗PONV作用，优于吸入麻醉，可优先选用
  • 右美托咪定可降低PONV发生率，瑞马唑仑和环泊酚有一定优势，其他药物缺乏充分证据
• 不同静脉麻醉药对PONV的影响：
  • 丙泊酚全凭静脉麻醉：与吸入麻醉相比，明显降低PONV发生率，每100例患者约减少11例PONV事件；亚组分析支持其优势，不同年龄、吸入麻醉药种类、手术类型分组结果一致
  • 右美托咪定：与安慰剂相比，明显降低全身麻醉患者PONV发生率，每1000例约减少100例PONV事件

对术后恢复质量的影响

• 推荐意见：建议用丙泊酚全凭静脉麻醉维持改善成年患者非心脏手术术后恢复质量
• 证据总结：
  • 丙泊酚静脉麻醉维持组QoR - 40评分高于吸入麻醉组
  • 瑞马唑仑麻醉维持未改善术后恢复质量，需更多研究

消化内镜诊疗新型静脉麻醉药选择

• 推荐意见：中度镇静（2C）及深度镇静（2B）成年患者，建议用瑞马唑仑、环泊酚，降低不良反应发生率
• 证据总结：
  • 瑞马唑仑与丙泊酚在多方面差异无统计学意义，但可降低不良反应发生率
  • 环泊酚与丙泊酚在多方面差异无统计学意义，但能降低不良反应发生率
  • 老年患者中，瑞马唑仑与丙泊酚部分结果类似，可降低PONV发生率

降低消化内镜诊疗低氧血症发生率的静脉麻醉药选择

• 推荐意见：
  • 单一用药：推荐右美托咪定（2B）、依托咪酯（2C）、瑞马唑仑（1A）、环泊酚（1A）
  • 复合用药：推荐右美托咪定复合氯胺酮、丙泊酚复合氯胺酮、瑞马唑仑复合艾司氯胺酮（1A）
• 证据总结：多种药物及组合与丙泊酚相比，明显降低低氧血症发生率；低氧血症发生率从低到高的用药方式有排序

（支）气管镜诊疗静脉麻醉药选择

• 推荐意见：
  • 保留自主呼吸：建议用瑞马唑仑复合丙泊酚、丙泊酚或依托咪酯复合右美托咪定
  • 需机械通气：建议用瑞马唑仑、依托咪酯、环泊酚、丙泊酚单药
• 推荐原理：
  • （支）气管镜诊疗刺激强，镇静/麻醉可改善患者体验，降低风险
  • 国内外指南建议对患者给予镇静/麻醉
• （支）气管镜诊疗镇静／麻醉用药方案：
  • 尚无标准化方案，依诊疗目的选方案
  • 保留自主呼吸的镇静／麻醉：
    • 适用于耐受好且操作简单的诊疗
    • 推荐复合用药方案：瑞马唑仑复合丙泊酚、右美托咪定复合丙泊酚、小儿右美托咪定复合依托咪酯
  • 机械通气全身麻醉：
    • 适用于操作复杂或时间长的患者
    • 推荐单一镇静药方案：瑞马唑仑单药、依托咪酯用药方案、环泊酚单药用药方案、丙泊酚单药、靶控输注丙泊酚或依托咪酯
  • 不同结局指标用药方案排序：
    • 保留自主呼吸诊疗：低氧血症发生率、诱导时间、苏醒时间、低血压发生率、心动过缓发生率、恶心呕吐发生率
    • 机械通气诊疗：诱导时间、苏醒时间、低氧血症发生率、低血压发生率、心动过缓发生率、恶心呕吐发生率

ICU患者镇静治疗相关问题

• 哪些患者需要镇静治疗：
  • 推荐意见：接受机械通气的患者实施轻度镇静；非机械通气但有焦虑等症状的患者个体化评估后镇静
  • 推荐原理：减轻应激反应，保护器官功能；改善睡眠，减轻焦虑等症状；减少人机对抗，预防不良事件
  • 证据总结：轻度镇静对机械通气患者的影响；无创机械通气患者应用镇痛镇静药的效果
• 如何选择镇静药：
  • 推荐意见：机械通气患者选右美托咪定或丙泊酚；谵妄高风险患者选右美托咪定；血流动力学不稳定患者选瑞马唑仑
  • 推荐原理：常用镇静药特点与适用情况；谵妄机制与右美托咪定作用；瑞马唑仑和环泊酚优势；神经重症患者选药注意事项
  • 证据总结：右美托咪定效果与风险；瑞马唑仑应用效果；环泊酚应用效果
• 如何评估镇静深度：
  • 推荐意见：成年患者用RASS和SAS评分并动态调整评估频率；机械通气患者用BIS监测调整镇静深度
  • 推荐原理：镇静评估的重要性；各类评估方法特点与适用情况
  • 证据总结：RASS和SAS有效性和可靠性；DSI安全性和效果；BIS监测与主观评分量表对比
• 镇静治疗后有哪些并发症：可能出现心动过缓等多种并发症

多模式镇痛对ICU患者镇静治疗的影响

• 推荐意见：
  • 作为镇静管理基础策略，减少阿片类需求，稳定镇静深度
  • 降低镇静深度需求，缩短通气、插管及ICU停留时间
• 推荐原理：
  • 良好镇痛是镇静基础，减少应激、避免过度镇静
  • 多模式降低阿片类风险，维持理想镇静
  • 为目标指导镇静策略提供基础
• 证据总结：
  • 降低谵妄、躁动及不良事件风险
  • 缩短通气、插管及ICU停留时间
  • 降低特定时段疼痛及镇静评分

儿童患者静脉麻醉药的选择

• 术前用药：
  • 推荐：右美托咪定、右美托咪定 - 氯胺酮、右美托咪定 - 艾司氯胺酮
  • 优势：缓解分离焦虑、减少EA及术后镇痛需求
  • 证据：右美托咪定在镇静满意度、EA及补救镇痛率方面优于咪达唑仑
• 麻醉诱导和维持：
  • 推荐：丙泊酚全凭静脉麻醉
  • 优势：缩短苏醒时间、改善恢复质量、降低不良反应
  • 证据：丙泊酚在恢复时间及安全性指标上表现良好
• 诊疗性操作镇静：
  • 推荐：氯胺酮 - 右美托咪定、艾司氯胺酮 - 右美托咪定
  • 优势：适用于呼吸系统疾病或长时间操作患儿
  • 证据：氯胺酮 - 右美托咪定呼吸抑制低，但恢复时间长
• 不推荐药物：
  • 依托咪酯：肾上腺皮质抑制，缺乏有效性安全性证据
  • 环泊酚、瑞马唑仑：临床经验有限，证据不充分

老年患者静脉麻醉药的选择

• 推荐药物及优势：
  • 依托咪酯、环泊酚：降低心动过缓、低血压、呼吸抑制及注射痛
  • 瑞马唑仑：不增加POD，降低心动过缓、低血压
  • 右美托咪定：预防POD，改善术后恢复质量
• 推荐原理：
  • 依托咪酯、环泊酚血流动力学稳定，环泊酚减轻注射痛
  • 瑞马唑仑血流动力学稳定，无POD风险增加证据
  • 右美托咪定在老年麻醉预防POD、POCD有优势
• 未推荐药物：艾司氯胺酮：缺乏高质量临床证据
• 证据总结：
  • 环泊酚与丙泊酚对比：≥65岁人群中，环泊酚降低注射痛、诱导后低血压、呼吸抑制和低氧血症风险；老年患者中，环泊酚降低注射痛、低血压、心动过缓、呼吸抑制、低氧血症及体动反应发生率；有效性相当，环泊酚安全性更优
  • 瑞马唑仑与丙泊酚对比：老年患者中，POD发生率差异无统计学意义；整体分析，POD发生率、气管拔管时间和苏醒时间差异无统计学意义；瑞马唑仑组术中低血压发生率明显降低
  • 右美托咪定与POD：围手术期使用降低骨科手术老年患者POD发生率；对比生理盐水和丙泊酚均有统计学差异

全身麻醉剖宫产术静脉麻醉药选择

• 推荐意见：
  • 推荐丙泊酚诱导，复合瑞芬太尼，做好新生儿复苏准备（1B）
  • 氯胺酮辅助降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量（2B）
  • 艾司氯胺酮辅助降低术后抑郁和疼痛评分（2B）
  • 右美托咪定辅助减轻心血管反应，不影响新生儿Apgar评分（2B）
• 证据总结：
  • 丙泊酚组产妇收缩压升高幅度低于硫喷妥钠组
  • 氯胺酮组疼痛评分更低、吗啡用量减少、首次镇痛时间更长
  • 艾司氯胺酮组抑郁评分和疼痛评分降低
  • 右美托咪定组血流动力学更稳定，不影响新生儿Apgar评分

妊娠期患者非产科手术静脉麻醉药选择

• 推荐意见：
  • 平衡母体和胎儿风险，孕中期后手术（GPS）
  • 优先选择区域麻醉（GPS）
  • 选用常用静脉麻醉药，个体化评估，孕早期避免咪达唑仑（GPS）
• 证据总结：平衡母体和胎儿风险，孕中期后手术；优先选择区域麻醉；选用常用静脉麻醉药，个体化评估，孕早期避免咪达唑仑

镇静治疗的风险与并发症

• 不同镇静药的不良反应：
  • 苯二氮草类：药物蓄积、延长通气及住院时间
  • 右美托咪定：低血压、心动过缓
  • 丙泊酚：心动过速、低血压、高甘油三酯血症、丙泊酚输注综合征
• 深度镇静的并发症：
  • 呼吸功能：抑制咳嗽排痰、增加肺部感染
  • 其他：压疮、深静脉血栓

总结与展望

指南重点

• 高危患者用pEEG监测优化镇静深度，降低术中知晓与谵妄风险
• 神经监测等情况推荐丙泊酚全凭静脉麻醉
• 肯定瑞马唑仑和环泊酚优势，适用于老年患者和消化内镜诊疗
• 右美托咪定预防谵妄、辅助镇静和改善脑氧管理

指南局限

• 仅涵盖8种常用静脉麻醉药
• 许多推荐基于中等或低质量证据
• 新型药物需更多研究验证普适性和药物经济学评价

未来研究方向

• 开展新型药物远期神经认知功能结局研究
• 进行头对头临床试验，建立精准药代动力学模型
• 评估丙泊酚和依托咪酯新型衍生物临床有效性和安全性
• 构建安全性监测体系，验证不同种族人群适用性